Publisert på

Kvinnelig insulinbruker med diabetes type 2

vektproblemer

Forekomsten av overvekt og diabetes type 2 øker i den norske befolkningen. Pasienten hadde hatt liten nytte av generelle kostråd. Hun oppnådde reduksjon i kroppsvekt og kontroll med sin diabetes ved omlegging til en lavglykemisk diett.

Av: Sofie Hexeberg, Fedon A. Lindberg
Sofie Hexeberg

Lege dr. med. Sofie Hexeberg

Kvinnelig insulinbruker med diabetes type 2 og vektproblemer

En 61 år gammel kvinnelig sykepleier kom til konsultasjon på grunn av vektproblemer, diabetes type 2, høyt blodtrykk og hypotyreose. I slekten til pasientens far var det mange med overvekt og abdominal fedme. Opplysningene omfatter minst seks generasjoner. Pasientens bestemor og to kusiner hadde diabetes type 2. Pasienten ble gravid 21 år gammel, la på seg 20 kg i svangerskapet og hadde preeklampsi. Etter fødselen reduserte hun vekten til sin tidligere vekt på ca. 60 kg. Hun hadde en spontanabort 23 år gammel. Hun ble gravid igjen da hun var 25 år gammel og var plaget med ekstrem kløe i svangerskapet. Hun ble i dette svangerskapet behandlet av en lege i Canada som var meget bestemt på at hun ikke skulle bli for tykk, og hun la på seg bare 6 kg. Hun hadde spontanabort nummer to 29 år gammel.

Pasienten veide ca. 75 kg da hun var 30 år gammel

Pasienten veide ca. 75 kg da hun var 30 år gammel, og hadde da økt 15 kg i vekt på fem år. Hun søkte hjelp for sine vektproblemer hos ulike leger som ga råd om å spise mindre fett og mindre mengder mat. De neste 20 årene økte vekten ett kilo årlig i gjennomsnitt. Hun følte seg syk og tappet for energi. I 1991 begynte hun å miste mye hår og ble oppblåst i ansiktet. I 1992 fikk hun diagnostisert diabetes mellitus type 2, hypertensjon og hypotyreose og det ble startet medikamentell behandling for disse sykdommene. Utgangsblodtrykket var 180 – 190/90 – 95 mm Hg. Hun fikk en diettsamtale med legen, og ble anbefalt en fettfattig kost med mye frukt, grønnsaker og karbohydrater i form av brød, poteter, ris og, pasta. Selv om pasienten fikk metformin 500 mg x 2 og gikk på diett som nevnt ovenfor, klarte hun ikke å holde blodsukkeret under kontroll. I 1993 måtte hun begynne med insulinbehandling, og metformin ble seponert. Insulindosene måtte stadig økes. Vekten økte i gjennomsnitt 2 1/2 kg årlig etter oppstart med insulin, og hun veide 120 kg da hun var 60 år gammel.

Pasienten fulgte debatten om lavglykemisk kost

Pasienten fulgte debatten om lavglykemisk kost og la om til et slikt kosthold 15.1. 2003. Hun gikk deretter ned 14 kg i løpet av fem måneder. Hun følte seg betydelig bedre etter en måned, men begynte etter hvert å få hypoglykemi om nettene. Pasienten kom til Dr. Fedon Lindbergs Klinikk 16.6. 2003 med ønske om å få hjelp til bedre blodsukkerkontroll og ytterligere vektnedgang. Hun veide da 106,2 kg, hadde BMI på 41,5 og total fettmasse 52,5 kg (målt med bioimpedansevekt). Av medikamenter brukte hun furosemid 30 mg x 1, enalapril 20 mg x 1, levotyroksin 0,125 mg x 1, NPH-insulin 75 IE x 2 og acetylsalisylsyre 75 mg x 1. I tillegg tok hun trankapsler, omega-3-tilskudd og helsekostpreparater (ginseng og hvitløk).

Blodprøvesvarene fra 1999

Blodprøvesvarene fra 1999 viser at hennes diabetes var dårlig regulert og forholdet mellom s-totalkolesterol og s-HDL-kolesterol var ugunstig (tab 1). Pasientens nattlige hypoglykemier ble vurdert til å skyldes et fallende behov for insulin på grunn av den karbohydratreduserte og lavglykemiske maten.

Ingen diett, bare ren naturlig mat!

Pasienten ble anbefalt å øke antall måltider til fem per dag og innta mer protein (85 g protein per dag fordelt på alle måltidene).

Dietten ble justert i ytterligere lavglykemisk retning , og hun ble anbefalt å måle blodsukkeret regelmessig. Pasienten fikk råd om daglig trening på ergometersykkel med gradvis opptrapping av intensitet og distanse.

Bakgrunnen for å øke proteininntaket var at det fører til økning i serum-glukagon som stimulerer fettforbrenningen. Inntak av tre hovedmåltider og to mellommåltider i moderate mengder ble vurdert gunstig i forhold til å regulere appetitten, øke forbrenningsevnen og redusere risikoen for store utskeielser i matveien. Blodprøvene som ble tatt av pasienten ved første konsultasjon, viste verdier forenlig med tilfredsstillende diabeteskontroll med unntak av en forhøyet s-mikro-CRP (tab 1). Den store forbedringen i blodprøvesvarene sammenliknet med prøver tatt i 1999 ble vurdert til å ha sammenheng med det karbohydratreduserte kostholdet og vektreduksjonen de siste seks månedene. C-peptid i plasma viste at pasienten hadde egenproduksjon av insulin (tab 1). Man planla en gradvis nedtrapping av insulindoser parallelt med vektnedgang. Dette ble ansett som svært viktig for å lette vektnedgangen og unngå episoder med hypoglykemi.

diabetes

Blodsukkermåler

Pasienten startet med metformin

Pasienten startet med metformin 850 mg x 2 og ble instruert i å redusere insulindosen til det halve. Hun var flink til å måle blodsukker, og nivået var 7 – 8 mmol/l målt både fastende og ikke-fastende under nedtrapping av insulin. Reduksjonen av insulin fortsatte, samtidig som metformin ble økt til 850 mg x 3. I tillegg fikk hun pioglitazon 15 mg x 1 i nedtrappingsperioden, økt til 30 mg x 1 uken før total seponering av insulin 14.3. 2004. Pasienten gikk ned 14 kg i vekt i løpet av de åtte månedene insulin ble redusert. Hun var motivert for ytterligere vektnedgang, og primo november 2004 startet hun med en diett med svært lavt kaloriinnhold (very low calory diet, VLCD), som er en medisinsk metode for rask vektreduksjon (1). I fase 1 inntok hun fem produkter og rikelig med grønnsaker hver dag. I fase 2 ble ett produkt erstattet med en porsjon kjøtt eller fisk. I fase 3 ble ytterligere ett produkt erstattet med en porsjon kjøtt eller fisk, og karbohydrater ble gradvis reinnført. I fase 4 hadde hun et lavglykemisk vedlikeholdskosthold.

Fem produkter daglig

Fem produkter daglig i denne dietten gir i gjennomsnitt: 90 g protein (360 kcal, 55 % av total energi), 40 g karbohydrat (135 kcal, 24 % av total energi), 15 g fett hvorav 60 % er flerumettede fettsyrer (135 kcal, 21 % av total energi) og 12,5 g fiber (31 kcal, ikke medregnet i total energi). Pasienten syklet 1 mil daglig på ergomertersykkel. Hun reduserte selv metformin fra 850 mg x 3 til 850 mg x 2 fordi blodsukkeret ble noe lavt. Hun gikk ytterligere 9 kg ned i vekt og sluttet med denne dietten medio mars 2005. I 2005 begynte hun med regelmessig styrketrening, og pioglitazon ble seponert. Vekten stabiliserte seg på ca. 80 kg, og blodprøveverdiene forbedret seg ytterligere (tab 1). Blodtrykket ble gradvis redusert under behandlingen, furosemid ble seponert og enalapril ble redusert fra 20 mg til 10 mg. 24 timers blodtrykksmåling 10. 8. 2006 viste et dagsgjennomsnitt på 121/71 mm Hg, et nattgjennomsnitt på 120/67 mm Hg og et døgngjennomsnitt på 121/70 mm Hg. Pasientens velbefinnende økte betydelig og blodsukkerreguleringen ble kraftig bedret.

Konklusjon

Ved hjelp av et lavglykemisk kosthold, høy egenmotivasjon og systematisk, regelmessig og tverrfaglig oppfølging kunne vår pasient seponere insulin. Samtidig oppnådde hun god blodsukkerkontroll og fikk normalisert sitt blodtrykk med redusert antall og mengde blodtrykksmedisiner. Hennes vekt ble redusert med 40 kg. I tillegg til pasientens subjektive helsegevinst ble hennes totalrisiko for hjerte- og karsykdommer også betydelig redusert.

  • Tab 1
  • diskusjon
  • Litteratur

Utdrag av fastende blodprøvesvar og vekt før og etter intervensjon. I 1999 spiste pasienten en fettfattig, karbohydratrik kost og brukte 100 IE insulin daglig. Da hun kom til første konsultasjon medio juni 2003, hadde hun spist lavglykemisk kost i et halvt år, brukte 150 IE insulin daglig og var plaget med hypoglykemi. Pasienten fortsatte med lavglykemisk kost, insulin ble gradvis trappet ned og ble seponert medio mars 2004

Våre samarbeidspartnere: